Il percorso implantare

Quando li metti, chi li mette, decorso post-operatorio e come li mantieni 

Quando è possibile inserirli

Fortunatamente quasi sempre, e quanto più passa il tempo quanto più crollano i vecchi limiti che ne impedivano l’utilizzo. La prima valutazione da fare è lo stato di salute del paziente implantare . Con una breve storia clinica si indagherà anche se fa uso di farmaci  come per esempio i bifosfonati usati per l’osteoporosi o di cortisonici ad alte dosi per alcune particolari malattie, e se esistano alcune abitudini, come il fumo di sigaretta che in certi casi può fortemente ipotecare la riuscita dell’intervento e la loro conservazione a lungo termine. A questo punto valutiamo la quantità e la qualità dell’osso nonché la volontà e la motivazione della persona a sottoporsi a queste procedure chirurgiche. Il sogno di ogni persona che porta protesi mobile per edentulie molto importanti è di tornare alla dentatura fissa…..Oggi con l’avvento di protesi di tipo TORONTO e del CARICO IMMEDIATO  è possibile riappropriarsi di una forte dentatura fissa senza dissanguarsi né economicamente né in termini di tempo. E’ proprio in questi casi che gli impianti hanno la loro performance più bella e gradita al paziente, dando la sensazione di fare un salto all’indietro nel tempo! Se proprio non fosse possibile, per le più svariate ragioni, mettere impianti in numero e forma adeguata per una dentatura fissa, si può sempre dare più stabilità alle protesi mobili usando i mini-impianti, che hanno minima invasività e struttura idonea. Anche in quest’ultimo caso, la masticazione più forte ed una notevole stabilità miglioreranno il confort ed il rapporto sociale di chi porta la dentiera. Nei casi di edentulismi parziali (mancanza di uno o più denti ) l’implantologia è oramai il trattamento di prima scelta, poiché evita il ricorso al “ponte” classico che implica il limaggio dei denti che lo costituiscono ed al cui  ricorso si va  sempre più di rado . Insomma, mi sento di affermare che nella storia dell’odontoiatria, l’implantologia rappresenta una pietra miliare destinata a durare fino a quando la nascente genetica odontoiatrica non la scalzerà ……ma per questo bisognerà aspettare ancora!

Chi ci mette gli impianti?

Ormai è chiaro che la rigorosa pianificazione dell’intervento è fattore principale di successo. Tuttavia non tutti i pazienti sono super-esperti dell’argomento ed ecco quindi che entrando in uno studio dobbiamo valutare alcuni elementi che sicuramente indicano la serietà e la preparazione dei professionisti che vi lavorano . L’ ambiente dovrà essere tranquillo , pulito , con locali in buono stato. Certo non è questo che fa il “chirurgo”, ma è già qualcosa. Quindi sarà indispensabile sentirsi a proprio agio quando siamo davanti al dentista o alla sua equipe. Piuttosto che affrontare l’intervento fra dubbi e problemi, è meglio chiedere e fare domande finché non sarà tutto chiaro e ogni particolare discusso. Il collega dovrà raccogliere informazioni sul vostro stato di salute (anamnesi) quindi vi farà la sua visita senza  trascurare di fare o prescrivere degli esami radiologici. In qualche caso sarà sufficiente la semplice piccola radiografia endorale che ogni studio oramai è in grado di svolgere, mentre in altri casi prescriverà la cosiddetta “panoramica” (ortopantomografia) che permette di avere una visione d’insieme di tutta la bocca, la quantità e qualità ossea, nonché la topografia di strutture anatomiche importanti nella pianificazione dell’intervento e  che spesso ne limitano l’esecuzione(canale mandibolare , seni mascellari , cisti , granulomi ecc. ). In caso di interventi più complessi però è bene capire anche la forma tridimensionale dei mascellari, e questo è reso possibile da indagini radiologiche altamente specializzate quali la  T.A.C. ( tomografia assiale computerizzata  ), il dental-scan o tac spirale 3D . Con queste indagini il medico può pianificare il suo intervento molto più serenamente. La presenza di patologie particolari dovranno essere indagate in modo più approfondito con altri esami per stabilire eventuali precauzioni pre e post intervento, come per esempio la copertura antibiotica o la sospensione di certi farmaci che abitualmente deve prendere per altre cause. Anche la preparazione igienica è importante e consisterà in una ablazione del tartaro da eseguirsi prima e da misure quotidiane di igiene domiciliare quali sciacqui con collutori a base di clorexidina. Durante l’intervento il personale operante dovrà essere munito di mascherine, guanti sterili ed altri presidi di protezione ed Il campo operatorio andrà preparato con teli sterili quasi sempre monouso. L’intervento incomincia con uno sciacquo di un minuto con soluzione a base di clorexidina per dare una disinfettata finale, cui  segue una normalissima anestesia locale, ed eventualmente un ansiolitico d’ausilio per i più fifoni! Ma voglio precisare che il miglior calmante dovrebbe essere il medico stesso, con il suo modo di fare e la sicurezza che dovrebbe infondere. A questo punto inizia la fase chirurgica con l’incisione ed il sollevamento di un piccolo lembo muco-gengivale per mettere a nudo la parete ossea (esiste anche una tecnica cosiddetta flap-less che prevede l’inserimento delle viti implantari senza bisturi) . Quindi si esegue con apposite frese il foro dove andrà alloggiato l’impianto. Si tratta della fase più delicata, perché scegliere area, profondità ed angolazioni di inserimento opportune, sono praticamente tutta l’esperienza del chirurgo . Se l’osso è particolarmente duro o semplicemente lo prevede il protocollo dell’impianto che abbiamo scelto, si dovrà maschiare il foro e finalmente collocare la vite . Un controllo radiologico per capire se tutto è a posto e laddove prevista, la sutura finale . Se abbiamo programmato il carico immediato si posizioneranno nella stessa seduta o 2/3 giorni dopo, i provvisori in resina.

Decorso post-operatorio

Molti dei timori delle persone sono legati al dopo-intervento, ma nell’ implantologia semplice non accade quasi mai nulla se non modesto gonfiore o debole fastidio che si controlla con i comuni antiinfiammatori che sovente usiamo per i banali mal di testa. Per ridurre al massimo i postumi si può usare una borsa del ghiaccio che però deve essere applicata con criterio e senza esagerare. La terapia antibiotica se prescritta, va continuata con disciplina fino al termine stabilito dal dentista. La visita di controllo varia a seconda delle abitudini del professionista, ma coincide quasi sempre col momento di togliere i punti di sutura (se presenti) normalmente 5/10 giorni dopo. Naturalmente qualsiasi fatto sospetto (anche se apparentemente irrilevante) deve essere tempestivamente comunicato al chirurgo, perché talvolta una sutura che “salta” o un fastidio da infezione incipiente possono fare la differenza se tempestivamente tamponati. Nei primi giorni è inoltre consigliabile astenersi da attività fisiche troppo pesanti , cibarsi con alimenti bollenti, assumere alcool in modo abbondante, mentre il fumo di sigaretta è deleterio per il coagulo in formazione che prelude la guarigione, poiché lo inquina rapidamente portandolo alla distruzione e deve quindi essere assolutamente prescritto. L’igiene orale deve essere perfetta, anche se nei primi giorni non deve essere usato alcun collutorio e le manovre con lo spazzolino devono essere attuate con cautela e lontane dalle zone dell’intervento: per queste aree e nei denti vicini o parti metalliche implantari visibili, la pulizia deve essere fatta con un cotton-fioc asciutto utilizzando la proprietà abrasiva delle fibre del cotone. Il periodo di guarigione varia a seconda dell’intervento, ma quasi tutti cadono fra 3 e 6 mesi, ma anche un anno nei casi di rigenerazione ossea guidata con membrana (casi sicuramente più complessi). Una volta osteointegrati si attua la seconda fase chirurgica (se sommersi) che nella scopertura delle viti implantari e nell’applicazione di un cilindretto in titanio che emergendo dalla gengiva, permette ai tessuti gengivali di adattarsi nella forma a quella che sarà poi la sede del dente definitivo (vite di guarigione mucosa ).Dopo una ulteriore breve attesa si passa all’impronta con materiali perlopiù  ed il tutto viene passato all’odontotecnico per la realizzazione finale della protesi. Talvolta, soprattutto in zone dove l’estetica ha forte importanza, si confeziona anche un  provvisorio di resina che in certi casi di plastica gengivale  ha anche la funzione di condizionare la gengiva forgiandola nella forma come noi desideriamo. Nel frattempo il paziente potrà provare anche qualche piccola emozione nel rivedere i suoi provvisori fissi e forti come i denti di tanti anni prima. Le forze masticatorie produrranno ancora degli effetti sull’osso circostante, ma di ciò il paziente non si accorgerà neppure e dopo un anno circa le strutture anatomiche avranno il loro assetto definitivo . E’ importante in ogni caso segnalare tempestivamente al medico tutti i cambiamenti di cui si accorgerà negli anni….teniamo presente che un impianto ben integrato non da alcuna sensazione di dolore , rimane fisso, stabile , e se percosso lievemente con ferri chirurgici dà un suono pieno e metallico . Al contrario l’impianto con problemi da solo piccole sensazioni dolorose spesso sottovalutate, può muoversi sotto la spinta delle dita e alla percussione produrrà un suono sordo come un tocco su legno anziché su metallo. In questi rari casi (i successi sono prossimi al 95%) si può affermare che l’impianto è perduto, ma lo si può rimettere quasi sempre subito o al massimo dopo un paio di mesi. La vita di un impianto non è facilmente predicibile poiché esistono impianti da me osservati casualmente in studio, che superavano i 25 anni di vita, che pur integrati ormai con pochi millimetri di osso, dimostravano ancora di assolvere egregiamente alla loro funzione. Personalmente, fatta eccezione per i fallimenti immediati (entro 3 mesi) che nella percentuale riconosciuta in letteratura sono praticamente inevitabili ed imputabili ad una mancata osteointegrazione iniziale, non ricordo che rarissimi casi di fallimento in 15 anni di attività.

La manutenzione

La protesi su impianti necessita di una manutenzione ed igiene accurate. Fondamentalmente la tecnica di pulizia non è dissimile da quella di altre protesi fisse, ma per allontanare il rischio di infezioni delle zone di emergenza dell’impianto e bene non tralasciare neanche per un giorno la pulizia orale. I mezzi sono i soliti: spazzolino, scovolino interdentale filo. Anche se non tutti i colleghi sono d’accordo, io consiglio l’uso dell’ idropulsore che nel mio studio ha dato notevoli risultati anche con chi aveva avuto precedenti peri-implantiti. Mentre altri mezzi meccanici non sono riusciti a rimuovere grossolani pezzi di cibo dagli anfratti protesici,(peggiore imputato lo stuzzicadenti che addirittura può impattarlo ulteriormente in profondità). Visite periodiche ogni 6 mesi circa sono consigliate e possono evitare il ripetersi di errori nell’igiene che a lungo andare possono danneggiare la struttura anatomica I collutori possono aiutare in periodi “infiammatori”, ma non possono essere sostitutivi di una accurata igiene meccanica ed usati cronicamente. Auspicabile è invece l’abolizione del fumo che con la sua “colla” nicotinica di difficile rimozione anche con strumenti professionali, pone una seria ipoteca sulla durata del lavoro implantare. Nondimeno ho molti pazienti fumatori che felicemente si godono la loro dentatura implantare, ma non può essere un esempio se non si valutano anche i casi meno fortunati.